「院内報新規ご注文」フォーム

本フォームにて「院内報」のご注文を受け付け致します。
下記入力必須項目は必ず入力して下さい。
後日担当者から、ご注文受け付け確認のＦＡＸもしくはＥメールを送らせて頂きます。

下記項目をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

法人名
病医院名（必須）
院長名（必須）
フリガナ（必須）
郵便番号（必須）	（半角英数字）
所在地（必須）	都道府県からご記入下さい。
標榜科目（必須）
診療時間（必須）
休診日（必須）
電話番号（必須）	市外局番からご記入下さい　（半角英数字）
ＦＡＸ番号（必須）	市外局番からご記入下さい　（半角英数字）
発行号数
印刷部数	原稿のみ必要とされる方は印刷部数---のままにして下さい。料金体系は、料金表をご覧下さい。
印刷内容構成	４頁構成８頁構成どちらかを入力して下さい
４頁構成の場合の使用頁
オリジナル版挿入頁	貴院のオリジナル頁に変更したい頁がございましたら、何頁目かをご記入ください。
用紙色指定	白水色ピンク黄緑その他（白以外の色指定は、一部２０円増し）
メールアドレス（必須）	（半角英数字）
ご注文確認方法	EmailFAX弊社からの「院内報ご注文」確認の手段をお選び下さい。
備考欄

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）
はい

☆一部分変更の場合は何ページの何行目の○○を□□に変更と備考欄にご記入下さい。
☆オリジナル原稿に写真やイラストなどを挿入する際は、お手数ですが現物を弊社迄ご郵送して頂く場合がございますので予めご了承下さい。後程ご返却致します。